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Hyperaktivität – Ursache Fragiles X-Chromosom?
Autor: Prof. Dr. med. habil. Elisabeth Gödde

Autorin: Prof. Dr. med. habil. Elisabeth Gödde

Möglichkeiten genetischer Diagnostik

Schauen Eltern auf ihr neugeborenes Kind, so sehen sie es häufig nicht zum ersten Mal. Nicht nur in ihren Wünschen und Träumen hat das Kind Gestalt angenommen: Wenn ein Kind geboren wird, hat es schon einige Prüfungen, einschließlich umfangreicher Ultraschalluntersuchungen, hinter sich. Die vorgeburtlichen Untersuchungen sollen den Eltern die bange Frage „Gesund?“ möglichst zuverlässig beantworten. Tatsächlich sind mehr als 90 % aller Neugeborenen auch rundum gesund, leider aber nicht alle. Ca. 3 bis 6 % aller Neugeborenen haben angeborene Entwicklungsstörungen, häufig Fehlbildungen, die dem Kinderarzt bei den ersten Untersuchungen auffallen. Einige angeborene Erkrankungen, zumeist Stoffwechselerkrankungen, werden durch das Neugeborenenscreening erkannt. Darüber hinaus gibt es Störungen, die sich erst im Laufe der ersten Lebensjahre als Entwicklungsstörungen und / oder Verhaltensauffälligkeiten bemerkbar machen.

Nur wenige Prozent der bei der Geburt erkannten Störungen sind durch Fehler im genetischen Programm bedingt. Bei ca. 0,2 % der Neugeborenen wird eine Chromosomenanomalie (zumeist Trisomie 21) diagnostiziert. Ca. 1 % hat eine erbliche Störung, die durch Mutationen in einzelnen Genen bedingt ist (monomer erbliche Erkrankungen, autosomalrezessiv oder -dominant, X-chromosomal). Inzwischen stehen zuverlässige genetische Untersuchungsmöglichkeiten zur Verfügung, sodass die Abklärung des Verdachts auf oder des Risikos für eine genetisch bedingte bzw. eine erbliche Erkrankung durch eine (molekular-) genetische Diagnostik nach einer einfachen Blutentnahme möglich ist.

Nicht jedes Kind, das eine genetisch bedingte Entwicklungsstörung hat, fällt bereits als Neugeborenes auf.

Die Notwendigkeit einer genetische Untersuchung („genetischer Test“) kann sich auch später ergeben, z. B. aufgrund von auffälligen Untersuchungsbefunden im Rahmen der U-Untersuchungen beim Kinderarzt. Besteht bei einem gesunden Kind aufgrund der Familienanamnese das Risiko für eine erst im Erwachsenenalter in Erscheinung tretende erbliche Erkrankung oder ein Erkrankungsrisiko (z. B. Chorea Huntington oder Brustkrebsdisposition) und damit kein direkter Handlungsbedarf beim Kind, so ist eine Diagnostik mit Rücksicht auf das Selbstbestimmungsrecht des Kindes nicht indiziert.

Untersuchungsmöglichkeiten

Der Nachweis einer bestimmten Erbanlage oder des Chromosomensatzes wird einmal im Leben durchgeführt, denn Genveränderungen oder Chromosomenanomalien, die bestimmte Erkrankungen bedingen, verändern sich im Laufe des Lebens in der Regel nicht weiter. Die Indikationsstellung für eine Analyse sollte gründlich überlegt werden und anschließend der Befund sorgfältig aufgehoben werden, um Doppeluntersuchungen vorzubeugen. Eine erneute Diagnostik könnte allerdings dann sinnvoll sein, wenn der Erstbefund nicht zufriedenstellend war (z. B. bisher keine Mutation nachgewiesen bei sicherer klinischer Diagnose) und die Weiterentwicklung der Techniken neue Möglichkeiten bietet. Unter dem allgemeinen Begriff „Genetischer Test“ werden heute die Analysen von menschlicher DNS, RNS und Chromosomen zusammengefasst, die vererbbare, mit der Erkrankung in Verbindung stehende Gen- oder Chromosomenveränderungen aufdecken. Speziell im Rahmen der Familienanamnese werden von Patienten gelegentlich Angaben zu „genetischen Tests“ bei ihren Verwandten, die eine erbliche Erkrankung haben bzw. hatten, gemacht, bei denen es sich aber um klinische und biochemische Befunde handelte (z. B. bei Muskeldystrophien, Hämophilien oder Mukoviszidose). Auf der Basis solcher Befunde ist es dann zumeist nicht möglich, eine gezielte genetische Diagnostik auf Anlageträgerschaft durchzuführen.

Methodenentwicklung

Waldeyer prägte 1888 den Begriff „Chromosom“ für die Träger der Erbinformationen, die diese von Zelle zu Zelle und von Generation zu Generation weitergeben. Johannsen definierte 1909 das Gen als die Basiseinheit mendelnder Vererbung (zit. nach Rieger et al., 1991). Seitdem hat der Mensch sich tief in seinen Kern eingearbeitet. Die methodische Lücke, die zwischen der Zytogenetik (entwickelt aus der Zytologie) und der Molekulargenetik (entwickelt aus der Biochemie) klafft, wird immer schmaler (Tab. 1), ist aber (noch) nicht gänzlich geschlossen.

Indikationsstellung

Besteht bei einem Kind die Indikation zu einer genetischen Diagnostik, so ergibt sich aus der klinischen Fragestellung in vielen Fällen eindeutig, welche Untersuchung indiziert ist: klinische Diagnose (V.a.) „Down-Syndrom“ = Chromosomenanalyse klinische Diagnose (V.a.) „Mukoviszidose“ = molekulargenetische Analyse. Weniger offensichtlich ist die durchzuführende Diagnostik bei „mentale Retardierung, Verhaltensauffälligkeit, z. B. autistisches Verhalten“, vielleicht auch mit somatischen Befunden (Stigmata, Herzfehler etc.). Hier kommen neben der differenzierten Chromosomenanalyse auch gezielte Analysen nach Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) bei Verdacht auf definierte Mikrodeletionen (z. B. Williams-Beuren-Syndrom bei Deletion des langen Arms von Chromosom 7) oder die Analyse auf fragiles X in Frage. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit zur Analyse nach FISH der Subtelomer-Regionen aller Chromosomen oder inzwischen auch der comparative genomic hybridization auf einem Träger (Chip), array-CGH. Die Molekulargenetische Diagnostik lässt sich einteilen nach diesen Methoden oder nach der Fragestellung (Tab. 2). Durch die Entwicklung der Methoden zur genetischen Diagnostik gelingt es bei immer mehr Patienten mit unklarer Retardierung die Ursache aufzuklären (Tab. 3). Besteht bei einem der Elternteile eine bestimmte erbliche Erkrankung oder eine Erkrankung mit genetischer Disposition oder wird diese aktuell diagnostiziert, so wird zunächst dem Erkrankten eine genetische Diagnostik angeboten. Wird eine bestimmte Mutation nachgewiesen, so besteht grundsätzlich die Möglichkeit, bei gesunden Blutsverwandten – Kindern, aber auch den Geschwistern der Eltern – zu prüfen, ob diese Anlageträger und damit Risikopersonen sind.

Die Indikation zu einer prädiktiven Diagnostik sollte mit aller Vorsicht gestellt werden.

Handelt es sich um Erkrankungen, die erst im Erwachsenenalter auftreten und für die es im Kindesalter (noch) keine Prophylaxe gibt, so ist das Selbstbestimmungsrecht des Kindes zu respektieren: Eltern sind nicht für alles verantwortlich! In Zukunft müssen die dann erwachsenen Kinder die Verantwortung für sich selber tragen.

Kosten

Neben den Laborkosten, die nicht unerheblich und in der Regel Kassenleistungen sind, entstehen möglicherweise für die Familien Kosten, wenn sie zu speziellen Beratungen oder Einrichtungen fahren müssen. Dies ist zum einen der finanzielle Aufwand, zum anderen aber auch die Zeit, die dann für andere Tätigkeiten fehlt. Dies kann dazu führen, dass die Mütter nicht wie geplant wieder in ihren Beruf zurückkehren. Darüber hinaus „kostet“ das Abwägen, ob eine Untersuchung durchgeführt werden soll, insbesondere wenn es um prädiktive Diagnostik geht, Zeit und Nerven. Auch die – manchmal wochenlange – Wartezeit bis zum Befund kostet Nerven. Außerdem sollte berücksichtigt werden, dass die Bestätigung bestimmter Diagnosen eine Stigmatisierung des Kindes und / oder seiner Familie bedeuten kann oder die Persönlichkeitsrechte des Kindes verletzt. Andererseits kann die Abklärung einer genetischen Dia gnose aber auch zum Familienfrieden beitragen, z. B. wenn die Suche nach der Ursache endlich ein Ende hat und Schuldzuweisungen unterbleiben können, Therapie- und Fördermaßnahmen gezielter eingesetzt werden können und die Suche nach der richtigen Schul- und Berufausbildung präzisiert wird. So ist die Indikationsstellung zur genetischen Diagnostik immer eine „Mischkalkulation“, in die auch die Zukunftsperspektive des Kindes und der Familie eingeht. Auch zur Würdigung dieser besonderen individuellen aber auch gesellschaftlichen Bedeutung genetischer Diagnostik ist der Umgang mit der genetischen Diagnostik seit Februar 2010 im Gendiagnostikgesetz – GenDG (Bundesrat Drucksache 374/09) geregelt.

Praktisches Vorgehen

Das praktische Vorgehen zur genetischen Diagnostik ist in Leitlinien und Stellungnahmen der Deutschen Gesellschaft für Humangenetik (www.gfh-ev.de) und dem Berufsverband deutscher Humangenetiker (www.bvdh.de) geregelt. Die gezielte Diagnostik wird in der Regel von den Haus- oder Kinderärzten veranlasst. Gelegentlich kommt die Anregung auch von therapeutischer Einrichtungen (Physiotherapie, Frühförderung, Schuluntersuchung etc.), die regelmäßig Kontakt mit dem Kind und seiner Familie haben und ggf. auch mit anderen Patienten schon Erfahrung gesammelt haben.

Die genetische Diagnostik sollte immer eingebunden sein in eine umfassende Beratung der Familie.

Dies ist einerseits notwendig, weil die Eltern inzwischen in die Untersuchungen schriftlich einwilligen müssen. Andererseits ergeben sich aus dem Befund möglicherweise Konsequenzen für die weitere Familienplanung – und zwar nicht nur die der Eltern des Kindes, sondern auch für die der Geschwister der Eltern und zukünftig für die Geschwister des betroffenen Kindes. Und für weitere Fragen gibt es den Humangenetiker in der Nachbarschaft: www.bvdh.de, Genetische Beratungsstellen.

Beispiel fragiles X-Chromosom

Eine genetische Veränderung, die als Ursache mentaler Retardierung eine besondere Rolle spielt, ist das fragile X-Chromosom. Grundlagen Der menschliche Chromosomensatz besteht aus 23 Chromosomenpaaren. 22 sind bei Frauen und Männern gleich aufgebaut (Autosomen), das 23. Chromosomenpaar ist unterschiedlich: zwei X-Chromosomen bei Frauen, ein X- und ein Y-Chromosom bei Männern. Deshalb wird das Y-Chromosom auch als „männliches Geschlechtschromosom“ bezeichnet und das X-Chromosom als „weibliches Geschlechtschromosom“. Als „fragiles X-Chromosom“ werden X-Chromosomen bezeichnet, die nach der Präparation des Chromosomensatzes einer Zelle bei der Betrachtung im Mikroskop am langen Arm einen Bruch zeigen. Ursache dieser Fragilität ist die Vervielfachung (Expansion) eines Abschnitts in dem an dieser Stelle (Xq27.3) liegenden FMR1- Gen (CGG-Sequenz in der 5’-UTR im Promotor von Exon 1 des FMR1-Gens). Die Bezeichnung FMR ist die Abkürzung von FraX Mentale Retardierung. Die Veränderung des Gens führt dazu, dass es nicht mehr ordnungsgemäß abgelesen werden kann und keine Proteinsynthese stattfindet. Das FMR1-Protein trägt normalerweise zur physiologischen Funktion von Synapsen bei. Fehlt es, so kommt es zur Störung der Signalübertragung. Jungen haben neben ihrem Y-Chromosom ein X-Chromosom, Mädchen haben zwei X-Chromosomen. Haben Jungen ein fragiles X, so entwickeln sie das typische klinische Bild „fragiles X-Syndrom“, das heute eine der häufigsten erblichen Ursachen von Lern- und geistiger Behinderung ist. Etwa 1:2.500 Jungen hat ein fragiles X. Das bedeutet, dass ca. 6 % der mental retardierten Männer ein fragiles X haben. Mädchen sind, da sie zwei X-Chromosomen haben, seltener von einem typischen Krankheitsbild des fragilen X betroffen, können aber auch Symptome entwickeln. Auch ca. 1:2.500 Mädchen bzw. Frauen hat ein fragiles X. Das klinische Bild des fragilen X-Syndroms wurde 1943 von Martin und Bell beschrieben und nach ihnen auch „Martin-Bell-Syndrom“ genannt. 1969 wurde erstmals das fragile X von Lubs beschrieben. 1991 wurde das FMR1-Gen entschlüsselt und die Mutation aufgeklärt. Das klinische Bild des Martin-Bell-Syndroms entsteht durch den Funktionsverlust des FMR1-Gens bzw. des fehlenden Proteins.

Die durch die Funktionsstörung des FMR1-Gens bedingte Beeinträchtigung der Synapsenfunktionen führt zu dem typischen Bild des Martin-Bell- bzw. Fragilen X-Syndroms.

Hierzu gehören eine Lern- bzw. geistige Behinderung, autistoides Verhalten mit gestörtem Blickkontakt, Unruhe und Hyperaktivität sowie ängstlich-aggressives Verhalten. Charakteristische körperliche Merkmale sind eine Makrozephalie mit langem und kräftigen Kinn sowie große Ohren. Außerdem eine Bindegewebsschwäche, die sich durch Überstreckbarkeit der Gelenke, Skoliose, Herzbefunde (Mitralklappenprolaps, Aortendilatation) und eine Myopie bemerkbar machen kann. Gerade bei jungen Kindern sind die körperlichen Merkmale häufig noch nicht typisch ausgeprägt. Da die genetische Diagnostik eindeutig den Befund klären kann, kann sie bei unklarem klinischen Bild zu Abklärung der Verdachtsdiagnose in Erwägung gezogen werden. Nachfolgend eine Übersicht der Symptome bei fragilem X-Syndrom, die nicht immer alle typisch ausgeprägt sein müssen:

Mentale Retardierung

Sprachentwicklungsverzögerung

Verzögerung der motorischen Entwicklung

Hyperaktivität

Autistische Züge

Langes Gesicht mit prominentem Kinn und prominenter Stirn

Abstehende Ohren

Bindegewebsschwäche

Nach der Pubertät Vergröberung der Gesichtszüge

Die Abbildungen 3 bis 5 sind Schnappschüsse von Jungen unterschiedlichen Alters, die ein fragiles X haben. (Ich danke der Interessengemeinschaft Fragiles X e.V., www.frax.de, für die Fotos.) Das normale FMR1-Gen (Wildtyp-Allel) ist schon früh im embryonalen Gehirn aktiv. Ist das Gen defekt (fragiles X), so besteht ein Funktionsverlust, der schon früh im embryonalen Gehirn die Basis der mentalen Retardierung darstellt.

Genetische Analysen

Die Diagnostik des fragilen X erfolgt heute molekulargenetisch. Bestimmt wird die Menge der CGG-Einheiten (Triplets) im FMR1-Gen. 6 bis 54 Triplets entsprechen einem Normalbe- fund. Werden zwischen 60 und 200 Triplets nachgewiesen, so handelt es sich um eine Prämutation, bei mehr als 230 Triplets besteht eine Vollmutation (der Promotor von Exon 1 des FMR1-Gens wird methyliert). Jetzt kann kein Protein mehr synthetisiert werden, es kommt zum klinischen Bild des fragilen X-Syndroms. Zumeist wir in einer Familie zunächst ein Kind untersucht, bei dem im Rahmen der Ursachenabklärung einer Entwicklungsstörung auch genetische Untersuchungen durchgeführt werden. Oder es besteht aufgrund der individuellen Auffälligkeiten konkret der Verdacht auf ein fragiles X (vgl. Tab. 4). Wenn ein Kind tatsächlich ein fragiles X-Syndrom hat, so zeigt die Genanalyse mehr als 230 CGG-Einheiten im FMR1-Gen. Werden auf der Basis dieses Befundes weitere Familienmitglieder untersucht, so findet sich häufig bei den Müttern eine Prämutation, also eine Repeatverlängerung, aber nicht mehr als 200 Einheiten. Diese Mütter sind unauffällig, insbesondere haben sie keine intellektuellen Beeinträchtigungen. Wenn sich noch mehr Familienmitglieder untersuchen lassen, so ist es oft sehr erstaunlich, wie viele von ihnen – Frauen und auch Männer – Träger von Prämutationen sind. Grundsätzlich ist die genetische Diagnostik auf fragiles X an allen Zellen möglich, die einen Zellkern enthalten. Für die Analytik zur Diagnoseabklärung werden in der Regel Zellen aus einer Blutprobe gewonnen. Doch auch eine vorgeburtliche Diagnostik an Zellen des Embryos bzw. Feten ist technisch möglich.

Erblichkeit

Da die Genveränderung auf einem X-Chromosom liegt und Frauen zwei, Männer ein X-Chromosom haben, gelten für die Erblichkeit folgende Regeln: Frauen, die Trägerinnen einer Veränderung des FMR1-Gens sind, geben dieses mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 % an Kinder weiter. Kommt es während der Eizellreifung in dem FMR 1-Gen zu einer Vollmutation, so haben Jungen ein fragiles X-Syndrom. Mädchen, die das X-Chromosom mit der Vollmutation geerbt haben, entwickeln nicht alle das Vollbild des fragilen X-Syndroms, da sie ein zweites X-Chromosom, nämlich das vom Vater haben. Hat der Vater kein fragiles-X-Syndrom, so ist dieses X-Chromosom unauffällig und die väterliche Kopie des FMR1-Gen funktioniert normal. Etwa die Hälfte der Mädchen Frauen mit einer Vollmutation zeigen eine geistige Behinderung.

Männer, die eine Mutation im FMR1-Gen haben, geben das X-Chromosom mit der Mutation an alle ihre Töchter weiter, die dann immer eine Prämuation haben.

Auswirkungen des fragilen X, speziell auf das Lernen

Auf molekularer und zellulärer Ebene

Vollmutation im FMR1-Gen bedeutet, dass das Gen nicht abgelesen werden kann und kein Protein produziert wird. Das hat zur Folge, dass die Synapsen des gesamten Nervensystems nicht korrekt funktionieren. In den Hoden und Eierstöcken sind die Zellen mit fragilem X in ihrer Entwicklung beeinträchtigt. Frauen mit Prämutation haben ein deutliches Risiko, frühzeitig, d. h. vor dem 40. Lebensjahr, in die Wechseljahre zu kommen.

Auf individueller Ebene

Kinder mit fragilem X entwickeln sich verzögert.

Sie beginnen nicht nur später mit dem Laufen, sie haben auch Probleme, das Gleichgewicht zu halten. Aufgrund ihrer beeinträchtigten Feinmotorik fällt ihnen z. B. der Umgang mit Malstiften und Bastelutensilien oder dem Besteck beim Essen schwer. Hinzu kommen unterschiedlich stark ausgeprägte Verhaltensauffälligkeiten wie Hyperaktivität, Aufmerksamkeitsdefizite und autistoides Verhalten. Ihre Frustrationstoleranz ist niedrig und sie neigen zu Wutausbrüchen. Alle diese Eigenschaften führen nicht selten dazu, dass sie im Kindergarten als Störenfriede auffallen und den Müttern wegen „schlechter Erziehung“ Vorwürfe gemacht werden. Zu den speziellen Auffälligkeiten der Menschen mit fragilem X, die im Familien- und Gruppenleben eine besondere Rolle spielen, gehören die Berührungsabwehr und das Vermeiden von Blickkontakt, Schlagen und Beißen (auch der eigenen Hände), Impulsivität und Hyperaktivität sowie Konzentrationsschwäche. In vertrauter Umgebung kommt aber auch das offene, freundliche und hilfsbereite Wesen der Menschen mit fragilem X zum Tragen. Sie beeindrucken ihre Mitmenschen mit ihrem ausgezeichneten Langzeitgedächtnis – z. B. können sie sich Wege sehr gut merken. Im Hinblick auf die individuelle Betreuung eines Kindes mit fragilem-X-Syndrom besteht zunächst die Möglichkeit, sich am definierten klinischen Bild zu orientieren. Dabei sollte aber nicht vergessen werden, dass die Entwicklung eines Menschen mit einer bestimmten genetischen Auffälligkeit nicht nur durch das fragile X bestimmt wird, sondern alle Einflussfaktoren eine Rolle spielen – wie bei den Menschen ohne fragiles X auch. 80 % der Jungen und etwa die Hälfte der Mädchen mit einer fraX-Vollmutation sind geistig behindert. Die IQ-Verteilung der Prämutationsträger entspricht der der Durchschnittsbevölkerung. Kinder und junge Erwachsene mit Prämutationen zeigen in der Regel keine Auffälligkeiten! Als weitere Krankheitsbilder können Menschen, die eine Prämutation haben, in der zweiten Lebenshälfte ein neurologisches Krankheitsbild entwickeln, das gekennzeichnet ist durch eine zerebelläre Ataxie mit Intentionstremor. Hinzukommen können Defizite im Kurzzeitgedächtnis, Parkinsonismus, periphere Neuropathie und neuromuskuläre Schwäche der Beine. Dieses klinische Bild wird als FXTAS (FraX-Tremor-Ataxie-Syndrom) bezeichnet und wird bei ca. 20 % der Männer zwischen 50 und 60 Jahren und bei ca. 75 % der Männer, die älter als 80 Jahre sind, gefunden. Gelegentlich entwickeln auch Frauen, die eine Prämutation haben, ein FXTAS. Frauen, die Trägerinnen von Prämutationen sind, haben ein höheres Risiko, dass ihre Ovarien vor dem 40. Lebensjahr erschöpft sind (Pre-mature Ovarial-Insuffizienz, premature ovarian failure, POF), d. h., es kommt bei ihnen frühzeitiger zur Menopause. Umgekehrt sollte bei einer vorzeitigen Erschöpfung der Eierstöcke auch bei unauffälliger Anamnese an eine fraX-Prämutation gedacht und den Frauen eine entsprechendeDiagnostik angeboten werden.

Auf familiärer Ebene

Wird bei einem Kind, das vermeintlich gesund geboren wurde und in die Familie und das soziale Umfeld integriert ist, festgestellt, dass es doch nicht unauffällig ist, beginnt für alle ein Lernprozess. Die Eltern müssen sich vom „Wunschkind“ verabschieden und Fachleute für die spezifischen Beeinträchtigungen sowie die besonderen Bedürfnisse des Kindes werden. Geschwisterkinder und Großeltern, aber auch Tanten, Onkel, Cousins und Cousinen sowie Nachbarn und Spielkameraden müssen sich darauf einstellen, dass alles jetzt etwas anders laufen wird. Die Verdachtsdiagnose und die Zeit der Diagnostik löst Gedanken aus, die vorher nicht Teil der Lebens- und Familienplanung waren. Die Befundmitteilung kann Erleichterung bringen: Endlich hat das Suchen ein Ende! Endlich haben die Probleme einen Namen! Doch nicht normgereicht zu sein kann auch Scham auslösen und zu Ursachenforschung führen, die wenig hilfreich ist: Warum wir? Was haben wir falsch gemacht? Da kann der Austausch mit Familien, die schon in Übung sind (www.frax.de), hilfreich sein.

Der definierte Erbgang kann, insbesondere wenn bei einem anstrengenden Kind in der Familie die Nerven blank liegen, zur Schuldzuweisung verführen, insbesondere wenn klar ist, wer Anlageträger ist.

Dabei wird schnell vergessen, dass immer zwei Personen für die Existenz eines Kindes verantwortlich sind: ein Paar, das sich gemeinsam auf eine Schwangerschaft einlässt, ist gleichermaßen für das kommende Kind verantwortlich. Ist vorher nicht bekannt, dass die Frau Trägerin einer fraX-Prämutation ist, kann sie diese auch nicht bei der Familienplanung berücksichtigen. Ist die Prämutation bekannt, so ist es gleichermaßen die Verantwortung beider Partner, wie sie sich im Hinblick auf ihre weitere Familienplanung verhalten möchten. Die Tragweite dieser Aufgabenstellung ist nicht zu unterschätzen! Und: Die Verantwortung für die Familienplanung ist nicht teilbar, schon gar nicht delegierbar. Grundsätzlich gilt auch für das fragile X was für alle „Gentests“ gilt: Was an Zellen des Blutes diagnostiziert werden kann, kann auch im Rahmen einer vorgeburtlichen Diagnostik an embryonalen Zellen untersucht werden (genetische Diagnostik nach Chorionzottenbiopsie, CVS). Doch egal wie früh die Diagnose gestellt wird:

Das fragile X kann nicht repariert werden.

Grundsätzlich besteht bei einer zu erwartenden schweren Entwicklungsbeeinträchtigung unter Berücksichtung der gegenwärtigen und zukünftigen Gesundheit der Schwangeren die Möglichkeit zum Abbruch der Schwangerschaft. Ob diese Möglichkeit grundsätzlich in Frage kommen würde, sollten die Frauen bzw. Familien sinnvollerweise vor einer Schwangerschaft gründlich überlegen und auch einen Plan für den persönlichen „GAU“ haben. Ganz grundsätzlich kann auch darüber nachgedacht und Information darüber eingeholt werden, ob eine Eizellspende einer Frau ohne fragiles X (möglicherweise einer Verwandten) oder eine Präimplantationsdiagnostik nach künstlicher Befruchtung in Frage kommen könnte. Beides sind jedoch Maßnahmen, die in Deutschland zur Zeit nicht möglich sind. Systematische Familienuntersuchungen ermöglichen die konkrete Unterscheidung der Familienmitglieder in „Anlageträger“ und „Nicht- Anlageträger“. Hier kann sich, speziell was das Risiko für Kinder anbetrifft, ein Konfliktpotenzial entwickeln. Bei aller Zuwendung und Förderung der vom fragilen-X-Syndrom betroffenen Familienmitglieder sollte die gesamte, auch die weitere Familie nicht außer Acht gelassen werden.

Auf gesellschaftlicher Ebene

Kinder entsprechend ihrer Begabungen und Interessen zu fördern, sie in ihrer individuellen Lernfähigkeit zu unterstützen ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe. Schulpflicht ist dabei eine Maßnahme. Spezifische Lernprogramme und Erziehungskonzepte sind für eine erfolgreiche Entwicklung zum selbstständigen und eigenverantwortlichen Leben notwendig. Menschen mit spezifischen Behinderungen, aber auch spezifischen Begabungen zu integrieren, hilft ihnen selbst, die ihnen mögliche Selbstständigkeit zu erreichen und zu erhalten, entlastet die Familien und bereichert die gesamte Gesellschaft. Das bedeutet aber auch, dass tradierte Rollenzuweisungen möglicherweise den Aufgaben nicht gerecht werden können: In ei ner Familie mit mehreren Kinder kann nicht eine Person alleine (Mutter!) sich ständig nur um ein „armes behindertes“ Kind kümmern.

Alle – auch Mütter und behinderte Kinder – haben ein Recht auf Freizeit, die sie unabhängig voneinander nach ihren Neigungen gestalten dürfen.

Alle Kinder und Jugendlichen, auch und vielleicht gerade die, die bei der Alltagsgestaltung Unterstützung brauchen, sollten lernen, dass sie vertrauenswürdige und hilfreiche Mitmenschen auch außerhalb ihrer Kernfamilie finden können. Kein Kind sollte Nesthocker bleiben, sondern seine Zukunft unabhängig von der Kernfamilie gestalten können. Und für die Eltern, speziell die Mütter, gilt: Es gibt auch ein Leben außerhalb und vor allem nach der Kinderbetreuung! Zu den speziellen Aufgaben bei der Betreuung von Kindern mit fragilem X gehören die Förderung von Wahrnehmung, der Bewegung, von Interaktion und Kommunikation, speziell auch der Sprache. Weiterhin sollten der Erwerb von lebenspraktischen Fähigkeiten und die soziale Entwicklung unterstützt werden. Ungewohnte Situationen sollten systematisch geübt werden. Alles Lernen klappt am besten in einer angstfreien Atmosphäre. Die Lebenserwartung eines Menschen wird durch das fragile X nicht eingeschränkt. Sie entwickeln als Heranwachsende bzw. als Erwachsene ihre eigenen Interessen einschließlich dem Wunsch nach Partnerschaft und Sexualität, auch Kinderwunsch. Hier eine angemessene Begleitung zu finden, die nicht nur hilft, die Wünsche umzusetzen, sondern auch die mit Partnerschaft und Familiengründung einhergehende Verantwortung berücksichtigt, kann und darf nicht nur Aufgabe der Herkunftsfamilie sein. So wie nicht behinderte junge Menschen Vertrauenspersonen außerhalb ihrer Kernfamilie finden, sollten junge Menschen mit fragilem X ihr eigenes soziales Umfeld finden können.

Zusammenfassung

Das fragile X-Syndrom ist das häufigste von ca. 200 X-chromosomal erblichen Retardierungssyndromen.

Es ist die zweithäufigste genetisch bedingte geistige Behinderung, die häufigste ist die Trisomie 21. Während die Trisomie 21 bei ca. 97 % der Betroffenen spontan entstanden ist (freie Trisomie 21, nicht-erblich), ist das fragile X-Syndrom immer Folge einer vererbten Genveränderung – häufig allerdings genauso überraschend wie die Trisomie 21. Viele Frauen bzw. Familien wissen eben nicht, dass bei ihnen eine Prämutation im FMR1-Gen besteht. Und eigentlich kann es ja auch egal sein: Zeigt sich, dass ein Kind in seiner Entwicklung behindert ist, ist die Frage der Erblichkeit für dieses Kind zunächst unwesentlich. Wesentlich ist die dia - gnostische Abklärung für die Einschätzung der Prognose, die Wahl der hilfreichen Fördermaßnahmen und der Verzicht auf unnütze Maßnahmen. Keinesfalls hilft viel auch viel. Auch ein behindertes Kind hat Anspruch auf Freizeit und muss nicht von einer Maßnahme zur anderen ziehen bzw. gezogen werden – und die Mutter, die bei 16 % der Kinder mit fragilem X-Syndrom alleinerziehend ist, erst recht nicht.


Zur Autorin Prof. Dr. med. habil. Elisabeth Gödde

Prof. Dr. med. habil. Elisabeth Gödde ist Fachärztin für Humangenetik und Psychotherapeutin, Hypnotherapie (DGH), sowie Mitglied der Fakultät für Gesundheit der Universität Witten / Herdecke mit apl.-Professur. Schwerpunkt ihrer Arbeit ist der Umgang mit Enttäuschungen und Fehlschlägen bei der privaten Lebens- und Familienplanung, insbesondere wenn gesundheitliche Probleme von Bedeutung sind.

Kontakt: bureau@individuelle-lebenskonzepte.de, www.individuelle-lebenskonzepte.de, www.ihre-humangenetikerin.de